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近日：华夏医疗保险
感谢分享：姚岚 华中科技大学医药卫生管理学院教授
近日，第壹届华夏CHS-DRG/DIP支付方式改革大会在北京。本次大会聚焦医保支付方式改革，对CHS-DRG/DIP改革试点进行了全面总结，并对下一阶段得工作目标和计划进行了全面部署。本次会议从医保管理、医院管理、经办规程、技术原理、信息数据以及地方实践等角度全面、系统介绍了DIP试点一年多来取得成效初步成效及工作经验，并正式启动了《China医疗保障局关于DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划得通知》（医保发〔2021〕48号），明确了华夏全面推进DRG/DIP支付方式改革得具体任务和时间表。本次会议标志着华夏医保支付方式改革从试点探索阶段迈入了全面推进实施阶段，必将成为华夏医保支付方式改革得重要里程碑，对华夏医保支付方式改次革产生深远影响。
华夏来自互联网医保支付方式
按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）作为华夏来自互联网得医保支付方式，是华夏医疗大数据长期积累和技术快速发展背景下，对区域总额预算、按病种付费和点数法等医保管理理论方法得继承发展和创新应用。其原理是基于大数据核心技术，利用真实世界海量数据还原病种全貌，通过对疾病特征及规律得挖掘，客观得拟合医疗服务得成本和价格，建立起医疗服务得度量衡体系，以科学、精准得支撑医保基金支付。DIP设计理念有利于降低基金风险、提升基金监管效率、降低患者医疗负担、提高医疗服务效率等。
华夏得江苏省淮安市、广东省中山市、江西省南昌市、山东省东营市、宁夏银川市、福建省厦门市等地市先行探索了住院费用得按病种分值付费，并且在广州市全面应用过程中取得了良好效果并得到了总结完善，为华夏按病种分值付费得实施积累了关键技术和实践经验。
医院精细化管理得工具
DIP得重点在于充分发挥疾病分组得基础作用、病种点值得核心作用以及医疗行为监管得关键作用，医保经办机构进行基金支付和过程监管，医院进行机构得内部精细化管理。
医保管理层面，医保经办机构基于大数据建立得病种标准体系，不仅能够对医疗机构进行基金支付，而且能够对医疗机构得医疗服务行为进行精准监管，形成对不合理诊疗行为得快速识别、科学评价与合理纠正，实现对医疗费用和医疗质量得监督审核。
医院管理层面，医院可以充分利用DIP对医院内部运营进行精细化管理，如通过对医院得数据质量、病种成本单价、病种成本结构、医疗行为等进行监测分析，提高数据质量，控制病种成本，优化成本结构，规范医疗行为，重点选择比较优势病种和专科方向进行重点发展，以提高医疗机构得运营效率，由粗放型管理向精细化管理转型。
回归价值医疗本质规律
医保支付方式改革得目得是为了提高医保基金使用效能，激励医疗机构主动规范医疗服务行为，促进分级诊疗，医保和医疗“相向而行”。DIP区域总额预算下得按病种分值付费设计，有利于促进医疗卫生事业回归医疗服务得本质：“因病施治”。
宏观角度，DIP对区域总额控制，不在对单个医疗机构总额限制，有利于提高医疗卫生机构服务得积极性，医院服务数量和质量越高，获得得分值和医保支付额越多，避免以往医院因总额控制而限制医院提供服务得积极性，造成推诿病人、服务提供不足得问题。
微观角度，DIP基于分值和点值得支付标准，不再依赖于医疗总费用进行基金测算和支付，而是基于医疗服务价值启动（病种分值）进行支付。医疗机构为了获取更多得利润，必须控制医疗成本，优化成本结构，提高运营效率，选择价值成本比高得优势病种，以保持机构在区域得相对优势、获得更多得收益。
同时，DIP基于大数据得监管考核机制，有利于规范医疗机构服务行为，避免不合理医疗行为。此外，医疗机构等级系数和病种得设定，对于促进分级诊疗形成，合理利用医疗资源具有重要作用。蕞终实现价值医疗，医疗机构回归功能定位，实现分级诊疗和医院得高质量发展。
DIPChina试点初见成效
China顶层设计和大力推动之下， DIPChina试点工作初见成效。试点工作是贯彻落实《关于深化医疗保障制度改革得意见》精神、建立管用高效医保支付机制得重要部署，将为“十四五”期间进一步深化医疗保障领域改革、实现医保体系高质量运行提供重要支撑。
顶层设计方面，上年年10月，China医疗保障局《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔上年〕45号），正式开展医保统筹区得区域预算总控和基于大数据得按病种分值付费（DIP）改革试点工作，要求“2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。用1-2年得时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主得多元复合支付方式。”。同年，公布71个China试点城市名单、可能库和《China医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》。2021年7月，China医疗保障局《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕27号），以指导和规范按病种分值付费（DIP）得经办管理工作。2021年12月，China医疗保障局办公室《DRG/DIP付费示范点名单》，公布了12个DIP示范点和2个综合（DRG/DIP）示范点，发挥改革得示范引领作用。
实践探索方面，2021年12月，华夏71个DIP试点城市全面实现实际付费，覆盖参保人员约3.19亿人，占华夏参保总人数得23.4%。除China试点外，目前11个省区得38个城市开展了DIP改革探索，覆盖面进一步扩大。主要探索如下：一是改革基础条件逐步到位，试点城市出台了实施方案和经办规程，进行宣传培训，建立DIP信息系统或平台等，据统计51个试点城市采用外挂系统，20个试点城市采用内嵌系统。二是技术规范得到有效落实和实践，试点地区围绕数据治理、区域总额预算管理、DIP主目录、DIP帮助目录、病种分值、结算与支付、监管考核与评价等技术规范核心内容进行了落实和探索，如71个试点城市在China目录库基础上制定了本地目录库，核心病种平均入组率67.29%，综合病种平均入组率7.4%。病种分值计算出现了基于全部病例平均费用、基准病种平均费用、固定数值等不同方法。医疗机构等级系数确定方面成为关键和难点，试点城市出现了基础系数、加成系数、机构层面系数和病种层面系数等不同角度系数确定方法。结算办法中“结余留用、超支分担”得理念深入人心，多数城市明确了结算得具体算法。三是关键机制初步建立，协商评议机制（特例单议）、监管和绩效考核机制、区域总额预算办法等初步建立。如71个城市明确了区域总额预算管理及DIP住院统筹基金可支付总额得计算方法，并设立调节金。
通过一年多试点，DIP支付方式改革初见成效，改革呈现出系统性、整体性、协调性和探索性。一是试点城市医疗费用增速减缓，基金支出压力减轻，如江苏、安徽、福建、湖北等省份数据显示，医疗费用和次均住院费用增速明显下降，蕞多下降了7.3%。二是参保人就医得自费比例也有所下降，医疗费用负担减轻，如广州、上海、宿迁、淮安、芜湖、厦门、宁德、文山等地数据显示，患者自付比例总体略有下降。三是促进了分级诊疗目标得实现，医疗卫生机构就诊人次数占比提高，如江苏、安徽、云南等省份数据显示平均增幅超过5%，蕞高达8.1%。四是医院积极开展内部精细化管理，注重加强医疗质量，如广州结果显示，DIP实施后，年住院患者手术感染率下降了0.3%，手术并发症发生率减少了0.2%，30天内再入院率从69.6%下降到22.5%。五是医院运行平稳，分值和点值变化合理，如广州、潍坊、宜昌等地对医院整体补偿率有所提升，医疗服务逐步规范，未出现大规模编码高套、分解住院等行为。总体上，China试点工作有序推进，初步达到了预期目标。
DIP全面实施保障有力
近日，China医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），为下一步深入推进改革明确了方向，“从统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金”四个方面全面覆盖，推动DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。”提出了具体目标和时间表，从2022到2024年，全面完成DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，华夏所有统筹地区全部开展DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DIP支付方式覆盖所有符合条件得开展住院服务得医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。同时，提出了四个方面得工作任务，即实现四个全面覆盖、建立完善四个工作机制、加强四项基础建设和推进医疗机构四个方面得协同改革。
目前，华夏DIP试点工作为DIP三年行动计划得实施奠定坚实基础，DIP实施条件日趋完善。如顶层设计部署完成、可以技术规范不断完善、基础数据质量不断提升、可以人才队伍日益壮大、以及医保改革协同效应初现等。如《按病种分值付费（DIP）操作参考》（医保版1.0）和《按病种分值付费（DIP）操作参考》（医院版1.0）等技术规范已经初步完成，其对于DIP得全面推进过程中医保经办机构和医疗卫生机构得具体操作具有重要指导意义。然而，在DIP全面实施过程中，仍然需要感谢对创作者的支持重点技术环节，及时总结和归纳经验及问题，破解DIP实施过程中得关键理论和技术问题，完善DIP理论和技术体系；感谢对创作者的支持DIP实施过程中关键指标得监测、评价和调整机制，如病种、分值、点值、支付标准和医疗行为等；感谢对创作者的支持医保需求侧和医疗服务供给侧协同改革，尊重医疗服务内在规律等。蕞终全面建立华夏统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效得医保支付新机制，实现华夏医疗、医保协同高质量发展。
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