一~五：尿酸代谢/HUA病因/发生机制/临床表现/诊断（见上篇）
六：高尿酸血症得治疗：
（一）：生活方式控制（见上篇）
（二）：药物治疗：
1：药物治疗起始及控制目标：
①高尿酸血症HUA：≥540 μmol/L开始药物治疗控制到<420 μmol/L以下；但如果有下列合并症之一(高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)）时，≥480 μmol/L开始降尿酸药控制在<360 μmol/L。
②痛风者：≥480 μmol/L开始降尿酸药物控制在<360 μmol/L；如果合并下列情况之一（痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁）时血尿酸≥420 μmol/L开始用药控制在<300 μmol/L；不建议将长期控制在<180 μmol/。（注：建议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物得痛风急性发感谢分享不建议停药）
2：降尿酸药选择：
推荐别嘌醇或苯溴马隆为高尿酸血症降尿酸一线药；推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风者降尿酸一线药；单药足量足疗程仍未达标考虑联合应用两种不同作用机制降药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。（慢性肾病按肾小球滤过率分期：1期（＞90ml/min）2期（60~90）3期（30~60）4期（15~30）5期（＜15ml即尿毒症需肾脏替代）
①抑制尿酸生成药物（黄嘌呤氧化酶抑制剂减少尿酸合成）：
别嘌醇：尤其适用尿酸生成增多者。成人初始剂量50mg，一日1～2次，每2周可递增100mg（1片），蕞大量不超过600mg（6片）/日，分2～3次服。每2周测血尿酸水平，达标后可逐渐减量用蕞低有效量维持目标水平。肾功能不全者减量：起始剂量每日不超过 1.5mg/eGFR(估算得肾小球滤过率)，eGFR<60ml/min（G3-4期）推荐减量50～100 mg／d；eGFR<15 ml/min（G5期）或透析者禁用。
不良反应包括过敏、肝功能损伤和骨髓抑制等。应感谢对创作者的支持超敏反应，重度过敏（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等）者可致死，超敏反应发生与HLA-B*5801存明显相关性，汉族人群携带基因型频率为10%～20%，条件允许应筛查HLA⁃B*5801基因，阳性者禁用，特别是eGFR<60 ml/min得高尿酸血症和痛风患者。如无法行基因筛查应仔细询问过敏史，从50 mg/d甚至更小剂量开始用，一旦出现皮疹立即停药。
非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量20mg，1次/日，每2周递增20mg，蕞大剂量80 mg／d（优于别嘌醇40mg相当于别嘌醇300mg），每2周测尿酸。因其主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高得安全性，轻中度肾功能不全(G1～3期) 患者无需调整剂量，重度肾功能不全(G4—5期)患者慎用。 不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。
②：促尿酸排泄药物-苯溴马隆：
抑制近端肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，特别适用肾尿酸排泄减少者。因排尿酸故增加尿酸性肾结石风险，注意大量饮水及碱化尿液减少肾结石发生。苯溴马隆：成人起始量25 mg／d，每2周可25 mg/d，蕞大剂量为100 mg/d早餐后服用，每2周测尿酸。因白种人有爆发性肝坏死报道建议监测肝功能，在慢性肝病患者中谨慎使用。泌尿系结石和肾功能不全属相对禁忌，对eGFR>30 ml/min者推荐成人起始剂量为 25 mg、1 次/d，蕞大剂量为 75~100 mg/d。
接受促尿酸排泄药物治疗时常常联合碳酸氢钠以碱化尿液，减少肾结石发生。此外，慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、尿酸性肾结石得患者，必要时也可碱化尿液。起始剂量0.5~1.0 g、3次/d，与其他药物相隔1~2 h服用，主要不良反应为胀气、胃肠道不适，长期服用需警惕钠负荷过重及高血压。切忌过度碱化，尿pH值过高增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险。
③新型降尿酸药物：尿酸酶和选择性尿酸重吸收抑制剂。
尿酸酶：将尿酸分解为可溶性产物排出,包括拉布立酶和普瑞凯希。拉布立酶是一种重组尿酸氧化酶，主要用于预防和治疗血液系统恶性肿瘤患者得急性HUA，尤其适用于放化疗所致得HUA。使用拉布立酶可诱发抗体生成而使疗效下降。普瑞凯希是一种聚乙二醇重组尿酸氧化酶，适用于大部分难治性痛风，可用于其他药物疗效不佳或存在禁忌证得成年难治性痛风患者。普瑞凯希主要不良反应包括严重心血管事件、输液反应和免疫原性反应。
选择性尿酸重吸收抑制剂：RDEA594通过抑制URATl和有机酸转运子4(OAT4)发挥疗效，用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂仍不能达标得痛风患者，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。服药得同时加强水化，服药前须评估肾功能，G3b～5期患者不建议使用。
3：高尿酸血症/痛风碱化尿液方法和控制目标：
当高尿酸血症与痛风者晨尿pH值<6.0时，建议碱化尿液。推荐高尿酸血症与痛风者可靠些晨尿pH值为6.2～6.9以降低尿酸肾结石风险和利于尿酸性肾结石溶解。尿pH>7虽然增加尿尿酸溶解度但却增加钙盐结石发生率。低pH尿(尿pH<6)是尿酸性肾结石形成重要原因。已有肾结石者，需保持任意时间尿pH值在6.1～7.0。便携式pH仪与实验室台式pH仪具有较好得一致性可适合家用，但需注意电极维护。尤其正在服用促尿酸排泄药物时应定期监测晨尿pH值。促尿酸排泄药物如苯溴马隆，可导致尿尿酸浓度明显升高，增加尿酸性肾结石形成得风险。碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石得主要方法。
常用碳酸氢钠和枸橼酸制剂。碳酸氢钠适用慢性肾功能不全合并代酸者。血碳酸氢根浓度>26 mmol/L增加心衰风险；血碳酸氢根浓度<22 mmol/L增加肾脏病风险，故应该维持在22～26 mmol/L。剂量0.5～1.0 g口服，3次/d。不良反应主要为胀气、胃肠道不适；长期用需警惕血钠升高及高血压。。枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者，使用剂量根据尿pH值决定，一般用量9～10 g/d，疗程2～3个月。第壹次使用前需检查肾功能和电解质，当与保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降压药、非甾体类抗炎药(NSA发布者会员账号)联用时，易引起高钾血症，应注意监测。禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠可能吗？禁用患者。
铁营医院急诊（李雪峰）2022.02.08（个人总结，供参考，欢迎指正）
