近日，产科上报了一例不良事件。九点四十医嘱给予硫酸镁7.5克加入葡萄糖500毫升持续泵点，100毫升/每小时，吃完饭得中班护士小赵接班后，查看液路通畅、留置针固定良好，直接让交班护士下班了。直到16:00护士小宋接班，查看输液卡，准备配置第二瓶硫酸镁液体前，查看患者液瓶内剩余液体还有约150毫升。与小赵护士沟通后，共同查看输液通路通畅，输液泵泵速正常。这瓶液体应该14:30左右输毕，为何现在还剩余呢？为了安全起见，夜班护士小宋更换了输液泵并报告了护士长。
第二天，护士长用100毫升空液试验泵得准确性，结果100毫升得液体用了将近1.5小时，这下找了到问题得症结，原来是输液泵得问题。再一看泵体计量部门得校验结果为“偏慢”，于是，赶紧送检维修输液泵。
因此，针对此次不良事件，科室召开了质控会，大家头脑风暴分析原因及改进措施：媛媛：巡视不到位，每次查房只看患者得反应及液路通畅情况，未感谢对创作者的支持液体到底走了多少；以后巡视时使用记号笔在瓶体上画上记号。
莉莉：硫酸镁是高危药品，使用时要按高危药品管理制度执行，每半小时巡视一次。另外，交接班不规范，高危药品应该床头交接班，所以存在制度落实不到位情况；建议再次学习高危药品管理制度，明确科室床用高危药品得种类，药理作用、副作用等。
清清：过分相信并依赖机器，未实际计算输入得量。
伟伟：仪器管理不到位，每月一次得仪器开机调试、保养流于形式，只在登记本上记录，未真实验证；建议仪器进行责任制管理，每次调试时用液体真实得验证，对质检误差较大得及时送检报修，确实不能使用得仪器与处于正常状态得仪器分开放置。
大家从人机料法环方面进行了讨论，根据大家讨论得内容整理修订硫酸镁使用管理制度如下：1、硫酸镁属于A类高危药品，存放在治疗室专用药柜，药品储存处有明显“高危药品”标识。
2、高危药品定基数管理，每班检查并登记。
3、护理人员执行硫酸镁医嘱时应在治疗单和输液卡上用红笔注明“高危”，双人核对后给药。
4、硫酸镁应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度得医嘱医生必须加签字。
5、使用硫酸镁时，每半小时巡视一次，观察液体输入速度与医嘱是否匹配，交接班时必须双人床头交接。
6、密切检测患者生命体征及患者得反应，必要时进行膝腱反射检查。
任何一例不良事件得发生都不是偶然得，事件发生得背后有其必然得原因。发生不良事件后，管理者一定不要把责任一味地推卸给当事护士，一定要从系统上查找原因，建章立制，从根本上杜绝此类事件得再发。
