强直性脊柱炎，田玉美辨治经验2017-08-08 岐黄民间传承
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第 445 期
湖北中医药大学中医临床学院
I导读：强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的一种慢性进行性疾病，其病因不明，发病机制不详。今天就看看中医怎么治疗。
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目前西医主要以非甾体抗炎药和糖皮质激素来缓解症状，尚无根治的方法。由于病情复杂，重则致残，严重影响患者的日常生活。强直性脊柱炎在中医属于痹症的范畴，早期以腰骶部疼痛为主要症状，随后病变表现为腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，及膝、踝、肩关节疼痛，伴夜间痛或晨起腰背部僵硬感等。
湖北中医药大学田玉美教授从医执教60余年，临证运用阳和汤治疗此病颇有心得，疗效显著。笔者跟师侍诊，获益匪浅，今将其对强直性脊柱炎的辨证论治经验介绍如下，以飨同道。
阳和汤
组成：熟地黄30克、麻黄1.5克、鹿角胶9克、白芥子6克（炒，研）、肉桂3克、生甘草3克、炮姜炭1.5克。
功能：温阳补血，散寒通滞。
主治：治阳虚寒凝而成之流注、阴疽、脱疽、鹤膝风、石疽、贴骨疽等漫肿无头，平塌白陷，皮色不变，酸痛无热，口不渴，舌淡苔白者。
现用于骨结核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴结炎、类风湿性关节炎、无菌性肌肉深部脓肿、坐骨神经炎、血栓闭塞性脉管炎、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘、腹膜结核、妇女乳腺小叶增生、痛经等证属阳虚寒凝者。
用法：水煎，温服。
注意：疮疡阳证、阴虚有热及破溃日久者均忌用。
备注：方中重用熟地大补营血为君；鹿角胶生精补髓，养血温阳为臣；姜炭破阴和阳，肉桂温经通脉，白芥子消痰散结，麻黄调血脉，通腠理，均以为佐；生甘草解脓毒而和诸药为使。诸药合用，阳回阴消，血脉宣通，用于阴寒之证，犹如离照当空，阴霾四散，故名"阳和汤"。
出处：出自《外科证治全生集》。
病因病机解析
有中医学者认为：肾虚为强直性脊柱炎的发病基础，风、寒、湿、热、瘀是其诱发因素。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”故田玉美认为此病乃本虚标实之证，如《难经·二十八难》中提到：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”其病位在腰督，“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋”、“肾者，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”，筋骨病责之于肝肾，且腰督为肾府，肝肾精血不足，阳气亏虚，肾督失充，筋骨失于温煦、濡养，故本病以肝肾阴精亏虚，兼阳气不足为本。
《内经》云：“因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形……其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”。肾督本虚，风寒之邪乘虚内侵脊柱、筋肉、骨节，与气血相结，水液运行失常，痰湿内生，以寒为主者，寒性凝滞，故病疼痛。
以风邪为主者，风性善行而数变，早期可见游走性关节疼痛，以腰骶部为主。兼湿邪者，湿性黏滞重着，可伴见腰背、肢体酸楚重着等症。
临床观察发现强直性脊柱炎晚期可并见关节红肿、疼痛等症，田玉美认为六淫之中，以风、寒、湿邪为外因，热、瘀则为病机演变过程中的内生病邪。故此病本于肝肾不足，属本虚标实之证。
阳和汤方解
叶天士云:“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应，桂附刚愎，气质雄烈精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。”“血肉有情，栽培身内之精血”。田玉美认为非味厚之品无以填补骨髓，非血肉有情之品无以滋补精血，故方中重用味厚之熟地，滋补肝肾阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血，两者合用，温阳养血，以治其本，共为君药。
少佐肉桂、干姜以温阳散寒，除阴寒凝结之证。经络痰湿内存，以白芥子化痰通络，消肿散结。同时配伍少量麻黄，宣通经络，与诸温和药配合，可以开腠理，散寒结，引阳气由里达表，通行周身。甘草生用为使，解毒而调和诸药。
补血与温阳并用，化痰与通络相伍，益精气，扶阳气，化寒凝，通经络，温阳补血以治本，化痰通络以治标。如上所言，强直性脊柱炎多属肾督亏虚，寒湿痹阻。故用阳和汤，补肾益督，化痰通络，方证合一，疗效确切。
然根据证型的差异，方应略有加减。如关节红肿灼热，为寒湿痹阻，正邪交争，内生郁热者，加连翘、青蒿、薏苡仁等清虚热；如寒湿痹阻，气血不畅，脉络瘀阻者，加丹皮、鸡血藤等化瘀通络。
病案举例1
吕某某，男，25岁，2013年5月26日初诊。
患者5年前左下肢膝关节逐渐强直、难以弯曲、灼热肿痛。3年前不明原因出现双侧髋关节强直疼痛、活动不利，伴口干欲饮，汗出，小便色黄，大便稀溏，日3～5次。舌红、边齿痕，苔黄，脉沉、细、数。医院诊断为强直性脊柱炎。
处以：熟地15克、鹿角胶15克、炒白芥子6克、肉桂3克、牛膝15克、千年健15克、鸡血藤20克、五加皮10克、威灵仙15克、锁阳10克、白芍20克、甘草6克、炒鸡内金15克、炒白术20克、薏苡仁30克、丹皮15克、海桐皮15克、连翘30克。
以此方为基础进行加减，服汤剂1月，症状基本消退，嘱咐病人将上方做成膏剂，续服善后。
按：《金匮要略·中风历节病》篇指出:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝……”患者素体肝肾阴精亏虚，阴虚火旺，故关节灼热肿痛，肾督空虚，筋骨失养加之风湿侵袭则关节僵直，活动不利。阳虚症状不显，以虚热征象为主，治疗中不可妄用温燥，亦不可过于寒凉。因本病病位深在骨髓，非一般补肝肾强筋骨祛风湿药所能及，故用阳和汤滋肾填精，祛风化痰。
本方以熟地、鹿角胶甘温之品为君，填骨髓、长肌肉、生精血、通血脉、强筋健骨。少用肉桂，引火归源，通脉止痛。白芥子，利气豁痰，散结止痛。治痹木脚气，筋骨腰节诸痛。
田玉美治疗此病加用锁阳，取其益精兴阳，润燥养筋，治痿软之功效。用牛膝、千年健、五加皮、威灵仙、海桐皮等补肝肾强筋骨，祛风除湿；白芍配甘草，酸甘缓急止痛；同时因其关节红肿，以丹皮、连翘清热除蒸。全方寒热配伍，恰到好处，虚实兼顾，故诸症得消，疾病向愈。
病案举例2
龚某，男，35岁，2012年10月21日初诊。
患者自述肩胛、腰背、颈项酸胀疼痛，以腰背为主，夜间为甚。半年前体检时查出强直性脊柱炎，望其形体偏胖，平素纳差，大便每日1～2行、先干后溏，四肢凉，小便调，舌暗，苔白厚，脉沉细。
处以：鹿角胶15克、炒白芥子6克、干姜3克、金毛狗脊10克、炒杜仲20克、补骨脂20克、威灵仙15克、白芍20克、延胡索15克、薏苡仁30克、鸡血藤30克、肉桂3克、锁阳10克、炙甘草6克。
患者坚持服药，谨遵医嘱，服药共45剂，诸症缓解，形与常人。
按：该患者阳虚症状明显，肾督亏虚，腰府失养，骨髓不充，复受外界风寒湿邪侵袭，内虚再致虚邪贼风，内外合邪，不通则痛，故患者腰背、肩胛、颈项疼痛，田玉美说，如任其病情继续发展，可至全身骨骼、关节疼痛难忍。
脾主四肢，脾阳虚衰，不能温煦四肢，故四肢凉。脾虚运化失职，不能运化水谷精微则大便溏；不能运化水液，痰湿盛于皮下肌腠，则形体虚胖。患者先、后天俱不足，用阳和汤温肾助阳，祛风化痰，先、后天同治。用药偏于温补。
因熟地甘温质润，性偏黏腻，有碍消化，弃之不用。以大剂量甘咸之鹿角胶，生精补髓，养血益阳，强筋健骨；白芥子炒用，以祛皮里膜外之痰；干姜味辛大热之品，发诸经之寒气，兼可温运脾阳；杜仲如《神农本草经》记载：“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志……久服轻身耐老。”与补骨脂合用，取青娥丸之意，以补肝肾，强筋骨；白芍、甘草合用，酸甘化阴，缓急止痛。藤以入络，用鸡血藤活血、补血、通络，骨节病日久者均可用之。全方配伍严谨，用药精练，疗效显著。
