二度窦房阻滞伴逸搏、夺获及钩拢现象

    患者男性，45岁。临床诊断；病态窦房结综合征。24h 12导联心电图（选3导联不连续打印）附图及梯形图示：窦性心律，正常下传的P-R间期0.12s。P - P间期基本分为2种，图A 长P-P间期基本为短P - P间期的2倍。图B图C长P-P间期 2倍短P-P间期。图C： P3落在R3的ST段未下传，P3～P4时间1.06s，其间无QRS波，较其后P4～P5间期之差 0.12s。图A：R2、R6 图B：R4～6 图C：R3为房室交接区逸搏或房室交接区逸搏心律。图A：R3、R7的P波落在其前逸搏的T波即相对不应期之中，形成逸搏——夺获搏动。图 B 前3次与最后一次搏动为正常传导，P - P间期0.68～0.86s，R4～R6为延迟出现频率逐渐减慢的交界区逸搏心律，逸搏间期1.38～1.66s，频率36～43次/分。均有窦性P波与之重叠。缓慢的交接区逸搏心律与2:1下传的窦性P波形成暂时的等频率房室脱节。
    心电图诊断： 1、二度二型窦房阻滞  2、室相型窦性心律不齐  3、交接区逸搏及交接区逸搏心律  4、短暂性等频率房室脱节  5、心室夺获。 

           附图1  二度二型窦房阻滞、交接区逸搏

讨论 单纯的二度二型窦房阻滞不难诊断，即长P-P间期等于短P-P间期的2倍，常伴有一些心电现象时使心电图变得复杂一些。通常，当在窦房阻滞等窦房结功能异常情况下，房室交接区作为二级起搏点即发挥生理性起搏功能，可出现交接区逸搏及交接区逸搏心律，常伴随出现逸搏、夺获搏动。

室相型窦性心律不齐常出现在二～三度房室传导阻滞条件下，与窦房阻滞一同出现的报道不多见。室相性窦性心律不齐又属于钩拢现象，这是一种特殊的心电干扰现象，表现为暂时出现的副节律点对主导节律点产生了正性变时性干扰现象，使主导节律点增快的现象。即当心室发生激动时窦性频率暂时性增加，产生窦性心律不齐。心电图表现为加有QRS波的P-P间期比不加有QRS波的P-P间期短，即发生在QRS波后的P波常常来得稍早。这种现象以往常称为室相性或时相性窦性心律不齐，故这种正性变时性作用属于钩拢现象⑴。钩拢现象连续发生可引起等频心律、等频脱节，但是不是所有的等频心律、等频脱节都属于钩拢现象。本图B中逐渐减慢的交接区逸搏心律与窦房阻滞2∶1下传的P波形成了暂时的等频率房室脱节更少见。

参考文献

⑴ 郭继鸿.新概念心电图(第三版).北京.北京大学出版社,2008:194